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予約希望日

ご希望時間

　希望なし９：００～１０：００～１１：００～１２：００～１３：００～１４：００～１５：００～１６：００～１７：００～

メッセージ（子宝相談の方は次にお進みください。）

　
★子宝相談をご希望の方は、わかる範囲で以下の質問にお答えください。（ご来店後のスムーズなご相談の為、ご協力ください。）

結婚年数

　年

妊娠歴

　回

流産歴

　回　　

現在までの治療についてお答えください。

　・AIH（人工授精）

　回　　

　・IVF（体外受精）

　回　　

　・ICSI（顕微授精）

　回　　

現在まで受けられた事のある検査について下記よりお選びください。

BBT（基礎体温）精子検査フーナーテスト卵管検査卵管通水検査卵管通気検査卵管造影検査

血液検査の値を入力ください。

　・FSHmIU/mL

　・LHmIU/mL

　・E2pg/mL

　・Png/mL

　・PRLng/mL

　・TSHng/mL

　・AMHng/mL

現在処方されているお薬があればお答えください。

その他気になる事があればお答えください。

※迷惑メールの設定、受信拒否の設定をされている場合は返信が届きませんので【info@maenokanpou.jp】からのメールが受信されるように設定をお願い致します。
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